Ny patient

Egenremiss

Fyll i formuläret nedan så noggrant du kan.
Det hjälper oss att förbereda ditt besök och ge dig rätt hjälp från start.

Så här fungerar det: Fyll i formuläret och skicka in. Du får ett bekräftelsemail direkt. Vi kontaktar dig för att boka in ditt besök så snart vi har möjlighet. Fält markerade med * är obligatoriska.
Viktigt att tänka på: Vi delar kliniklokal med MåBra och tar gemensamt emot remisser via båda kanalerna. Vänligen skicka din remiss via ett formulär – antingen här eller via MåBras hemsida. Dubbla inskickningar skapar onödigt merarbete och kan fördröja din bokning.
👤
Kontaktuppgifter
Ange ditt namn.
ÅÅMMDD-XXXX
Ange personnummer (ÅÅMMDD-XXXX).
Ange ditt mobilnummer.
Ange en giltig e-postadress.
📍
Dina besvär
Välj det område som stämmer bäst. Har du besvär på flera ställen – välj det primära och beskriv övriga i fältet nedan.
Välj ett besvärsområde.
Hur länge sedan fick du besvären?
Kom besvären gradvis eller plötsligt?
Ange när besvären uppstod och om det var gradvis eller plötsligt.
T.ex. olycka, felrörelse, tungt lyft, uppstod utan känd anledning, efter operation, etc.
Beskriv orsaken till dina besvär.
T.ex. stillasittande, rörelse, värme, vila, specifika aktiviteter, nattlig värk, etc.
Beskriv vad som förvärrar och lindrar.
Sätt ett värde på din smärta från 0 (ingen smärta alls) till 10 (värsta tänkbara smärta).
5
0 – Ingen smärta10 – Värsta tänkbara
Vad klarar du inte av att göra som normalt? T.ex. arbete, sömn, gång, träning, hushållsarbete.
Beskriv hur besvären påverkar dig.
🏥
Tidigare vård & undersökningar
Beskriv var du sökte vård och vad som gjordes (t.ex. läkare, naprapat, kiropraktor, annan fysioterapeut).
Ange om du sökt annan vård.
Har du gjort röntgen, MRI, ultraljud eller annan utredning för dessa besvär?
💼
Arbete & sjukskrivning
Beskriv ditt arbete kortfattat. Stillasittande, stående, tungt arbete, skiftarbete, etc.
Hur länge har du varit sjukskriven?
💊
Hälsa & mediciner
T.ex. diabetes, hjärt-kärlsjukdom, osteoporos, reumatism, tidigare operationer som kan påverka behandlingen. Skriv "Inga" om inget är relevant.
Ange eventuella läkemedel du tar regelbundet, inklusive smärtstillande. Skriv "Inga" om du inte tar några.
Beskriv din fysiska aktivitetsnivå på fritiden. Vilka aktiviteter utövar du och hur ofta?
🎯
Mål & övrigt
T.ex. bli smärtfri, kunna återgå till arbete, springa igen, sova utan smärta, etc.
Beskriv vad du vill uppnå.
Finns det något mer du vill att vi ska veta inför ditt besök?

Jag godkänner att Din Fysioterapeut lagrar och behandlar mina personuppgifter i syfte att hantera min remiss och boka in mitt besök, i enlighet med integritetspolicyn. Uppgifterna delas ej med tredje part och raderas när de inte längre behövs.

Du måste godkänna vår integritetspolicy för att skicka remissen.
✅ Tack! Din remiss har mottagits.
Du får strax ett bekräftelsemail. Vi hör av oss inom 1–2 arbetsdagar för att boka in ditt besök.
❌ Något gick fel. Försök igen eller kontakta oss direkt på remiss@dinft.se.